Bij aanmelding zijn de algemene voorwaarden kraamzorg en de aanvullende leveringsvoorwaarden van Kraamzorg Vaassen van toepassing. De aanvraag kan alleen verwerkt worden door akkoord te gaan met deze voorwaarden.

Om uw privacy te waarborgen hebben wij een privacyreglement

 

    Uitgerekende datumvoorlopigvastgesteld bij termijnechoAnders vastgesteld. nl;
    Voornaam
    Voorletter(s)
    Eigen achternaam
    Geboortedatum
    Voornaam partner
    Achternaam partner
    Gewenste achternaamsvormEigennaamNaam partnerEigennaam - Naam partnerNaam partner - Eigennaam
    Straatnaam en huisnummer
    Postcode
    Woonplaats
    Burgerlijke staatalleenstaandgehuwdgeregistreerd partnerschapongehuwd samenwonendanders nl;
    Telefoonnummer vast
    Telefoonnummer mobiel
    Telefoonnummer partner
    E-mail adres
    Burger Service Nummer
    Zorgverzekering
    Verzekeringsnummer
    Hoeveelste zwangerschap
    Hoeveelste kind
    Naam andere kind(eren), zwangerschapsduur en geboortedatum


    Bijzonderheden vorige zwangerschap(pen)
    Plaats vorige bevalling(en)
    Voorgenomen plaats van bevalling deze zwangerschapThuisPoliklinisch ziekenhuisMedische indicatie ziekenhuisAnders nl;
    Voorgenomen voedingBorstvoedingKunstvoedingWeet ik nog niet
    Huisarts
    VerloskundigenpraktijkLa VitaAnders nl;
    Geloofs- of levensovertuiging
    Dieet
    Allergieën
    Medicijngebruik
    Huisdieren
    Is er bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiaire tijdens de thuisbevalling?Geen bezwaarBezwaarNiet van toepassingWeet ik nog niet
    Is er bezwaar tegen een stagiaire die meeloopt tijdens de kraamperiode?Geen bezwaarBezwaarWeet ik nog niet
    Eventuele wensen of bijzonderheden waarmee rekening gehouden moet worden
    Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden kraamzorg en de aanvullende leveringsvoorwaarden van Kraamzorg Vaassen
    Ik ben op de hoogte van het privacy reglement van Kraamzorg Vaassen
    Hoe ben je bij ons terecht gekomen?