Aanmelden

Bij aanmelding zijn de algemene voorwaarden kraamzorg en de leveringsvoorwaarden van Kraamzorg Vaassen van toepassing. De aanvraag kan alleen verwerkt worden door akkoord te gaan met deze voorwaarden.

Om uw privacy te waarborgen hebben wij een privacyreglement

Uitgerekende datumvoorlopigvastgesteld bij termijnecho
Voornaam
Voorletter(s)
Achternaam (+ meisjesachternaam)
Geboortedatum
Straatnaam en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Voornaam partner
Achternaam partner
Burgerlijke staatalleenstaandgehuwdgeregistreerd partnerschapongehuwd samenwonendanders nl;
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
Telefoonnummer partner
E-mail adres
Burger Service Nummer
Zorgverzekering
Verzekeringsnummer
Hoeveelste zwangerschap
Hoeveelste kind
Naam andere kind(eren), geboortedatum en zwangerschapsduur


Bijzonderheden vorige zwangerschap(pen)
Plaats vorige bevalling(en)
Voorgenomen plaats van bevalling deze zwangerschapThuisGeboortecentrumZiekenhuisWeet ik nog niet
Voorgenomen voedingBorstvoedingKunstvoedingWeet ik nog niet
Huisarts
VerloskundigenpraktijkLa VitaDe EiberMamiDoevendansEzraLievelleMargaretha HueseAnders nl;
Geloofs- of levensovertuiging
Dieet
Allergieën
Medicijngebruik
Huisdieren
Is er bezwaar tegen de aanwezigheid van een stagiaire tijdens de thuisbevalling?Geen bezwaarBezwaarNiet van toepassingWeet ik nog niet
Is er bezwaar tegen een stagiaire die meeloopt tijdens de kraamperiode?Geen bezwaarBezwaarWeet ik nog niet
Eventuele wensen of bijzonderheden waarmee rekening gehouden moet worden
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden kraamzorg en de leveringsvoorwaarden van Kraamzorg Vaassen
Ik ben op de hoogte van het privacy reglement van Kraamzorg Vaassen
Hoe ben je bij ons terecht gekomen?